Narkose

• Die Narkose setzt sich aus drei Grundkomponenten zusammen:
  • Analgesierung
  • Sedierung
  • Relaxierung

Präoxigenierung vor der Intubation

Grundidee

• Erreichen einer durchgehend guten Sauerstoffsättigung, trotz zwischenzeitlicher Unterbrechung der Sauerstoffzufuhr

Grundlagen

• Sauerstoffverbrauch (Ruhe): ca. 4 ml·kg KG
  • Beispiel:
    Für einen Patienten mit 75 kg KG und ca. 3 Liter FRC ("Functional Residual Capacity") ergibt sich bei "normaler" Beatmung (ca. 20 % Sauerstoff) ein Sauerstoffvolumen von 600 ml. Daraus ergibt sich ein Intervall von ca. 2 min in dem der Patient ohne weitere Beatmung auskommen kann, ohne dass die Sauerstoffsättigung des Blutes (merklich) absinkt.
    Würde der Patient optimal präoxigeniert (Beatmung mit 100 % Sauerstoff), so ergäbe sich ein verfügbares Sauerstoffvolumen von 3000 ml, was ein "beatmungsfreies Intervall" von ca. 10 Minuten ergibt. Aus diesem Grund ist Hektik bei der Intubation eines (optimal) präoxigenierten Patienten keinerlei Hektik geboten. Viel wichtiger ist die gründliche Überprüfung der Tubuslage durch Auskultation, da auf eine Fehllage des Tubus nicht über ein Abfallen des Sättigungswertes am Pulsoximeter geschlossen werden kann und darf. Dieser Abfall tritt erst nach den besagten 10 Minuten auf!
• Sauerstofftransportkapazität des Blutes:
  • Die Sauerstofftransportkapazität des Blutes ist abhängig vom Herzzeitvolumen und vom Sauerstoffgehalt. Als Formel ergibt sich:
    
    Sauerstofftransportkapazität:= HZV · C_aO₂ · 10
    
    C_aO₂:= 1,39 · HB · S_aO₂ / 100 + 0,0031 · pO₂
     
  • Beispiel: Patient 75 kg KG, Sauerstoffverbrauch ca. 300 ml/min in Ruhe
    
    • Kein Blutverlust
      
      HZV:= 5
      HB:= 15
      S_aO₂:= 98
      pO₂:=
      
      (1,39 · HB · S_aO₂ / 100 + 0,0031 · pO₂) · HZV · 10 = 1016 ml/min
       
    • Blutverlust von 50 %
      
      HZV:= 5
      HB:= 7,5
      S_aO₂:= 98
      pO₂:=
      
      10,39 · 5 · 10 = 509 ml/min
      
      Durch Stress besteht ein erhöhter Sauerstoffverbrauch (z.B. 8 ml·kg KG), daraus folgt ein Bedarf von 600 ml/min. Die Versorgung mit Sauerstoff ist also ungenügend.
       
    • Extremer Blutverlust (ca. 4 Liter). Optimaler Volumenersatz, Beatmung (100 % Sauerstoff), gesteigertes HZV (Katecholamine, z.B. Dopamin), Relaxierung, Sedierung, Analgesierung:
      
      HZV:= 10
      HB:= 2
      S_aO₂:= 100
      pO₂:= 400
      
      (1,39 · HB · S_aO₂ / 100 + 0,0031 · pO₂) · HZV · 10 = 402 ml/min
      
      Bei optimaler Therapie sind also selbst solch extreme Blutverluste noch relativ gut beherrschbar. Der Patient wird trotz der allgemein lebensbedrohlichen Situation mit ausreichend Sauerstoff versorgt.

Die Narkose im Rettungsdienst

 Materialien

• Beatmungsbeutel, Maske und Reservoir
• Mindestens ein (besser zwei) gesicherter venöser Zugang
• Absaugbereitschaft mit Yankauer
• Material zur Intubation
• Erforderliche Medikamente aufgezogen und beschriftet
• Equipment zur Vitalparametrie angeschlossen (RR, EKG (mit Ton), Pulsoximeter (mit Ton)
• Ausreichend Sauerstoffreserve
• Vorbereiteter Respirator mit HME
• Möglichkeit des Wärmeerhalts
• Ggf. Magensonde

Medikamente

• Atropin
• Midazolam
• Fentanyl
• Etomidat
• Ketamin
• Suxamethoniumchlorid
• Vecuronium

Prioritäten beim Aufzug der Medikamente

1. Etomidat oder Ketamin
2. Suxamethoniumchlorid
3. Atropin
4. Opioide, z.B. Fentanyl
5. Midazolam
6. Vecuronium

Beispiele

• Patient: 25 Jahre, 80 kg KG, Pulsfrequenz 100 / min, RR_syst 90 mm Hg, Polytrauma
  • Atropin, Norcuron, Succinyl, Fentanyl, Etomidat, Dormicum:
    1. (Präoxygenierung)
    2. Atropin 0,5 mg
    3. Norcuron 2 mg
    4. Fentanyl 0,1 mg
    5. Etomidat 20 mg
    6. Succinyl 100 mg
    7. (Intubation)
    8. Dormicum 2,5 mg
    9. Fentanyl 0,2 mg
    10. Norcuron 6 mg
  • Atropin, Dormicum, Norcuron, Ketamin, Succinyl:
    1. (Präoxygenierung)
    2. Atropin 0,5 mg
    3. Dormicum 2,5 mg
    4. Norcuron 2 mg
    5. Ketamin 150 mg
    6. Succinyl 100 mg
    7. (Intubation)
    8. Ketamin 50 mg / 10 min
    9. Norcuron 6 mg
  • Atropin, Diazepam, Fentanyl, Thiopental, Succinyl, Norcuron:
    1. (Präoxigenierung)
    2. Diazepam 5 mg
    3. Fentanyl 0,1 mg
    4. Thiopental 320 mg
    5. Succinyl 100 mg
    6. (Intubation)
    7. Fentanyl 0,1 mg
    8. Norcuron 6 mg
  • Atropin, Dormicum, Norcuron, Ketamin, Etomidat, Succinyl:
    1. (Präoxigenierung)
    2. Atropin 0,5 mg
    3. Dormicum 2,5 mg
    4. Norcuron 2 mg
    5. Ketamin 50 mg
    6. Etomidat 14 mg
    7. Succinyl 100 mg
    8. (Intubation)
    9. Ketamin 50 mg / 10 min
    10. Norcuron 6 mg

Bemerkungen

• Aufgrund der vielen verschiedenen Kombinationsmöglichkeiten der Narkosemedikamente, sollte man sich auf eine Narkoseführung spezialisieren, die dafür "im Schlaf" beherrscht wird. Das letztgenannte Beispiel ist zwar etwas aufwendiger, weist jedoch normalerweise die geringsten Gefahren auf.
• Die Angaben zu den Medikamentengaben nach der erfolgten Intubation sollten mit Vorsicht betrachtet werden, da die Narkosefortführung nie nach festem Schema ablaufen sollte. Treten z.B. Husten- oder Würgereflexe auf, sollte schnellstmöglich die Sedierung vertieft werden und die Relaxation verbessert. Das Ansteigen der Pulsfrequenz und des Blutdrucks deuten auf eine unzureichende Sedierung und Analgesie hin.
• Um eine gute Steuerbarkeit der Narkose zu erhalten, sollten Medikamente mit möglichst kurzer Halbwertszeit verwandt werden.
• Jede Narkose darf nur unter genauem Monitoring durchgeführt werden!