Kardiopulmonale Reanimation
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Synonym
- Cardio pulmonary reanimation (CPR) [engl.]
Algorithmen
Indikationen
- Pulslosigkeit an beiden Karotiden und Atemstillstand
- Asystolie, Kammerstillstand
- Pulslose elektrische Aktivität (Pulseless electric activity, PEA)
- Kammerflimmern, Kammerflattern
- Pulslose Kammertachykardie, Torsade de pointes
("Spitzenumkehrtachykardie")
- Bei Neugeborenen:
- Herzfrequenz < 80 /min nach 30 s andauernder Beatmung
Kontraindikationen
- Vorliegen sicherer Todeszeichen:
- Leichenflecke an den abhängigen Körperpartien
- Leichenstarre
- Leichenfäulnis
- Mit dem Leben unvereinbare Verletzungen, z.B. komplette Amputation des
Kopfes
Komplikationen
- Rippenfrakturen
- Insbesondere bei zu starker Kompression und älteren Patienten
häufig. Eine einzelne Rippenfraktur ist kein Grund die Reanimation
einzustellen, sondern lediglich dringendes Anzeichen nicht ganz so stark
zu komprimieren!
- Lungenverletzungen (z.B. Pneumothorax)
- Herzbeutelverletzungen (z.B. Herzbeuteltamponade)
- Leber- und Milzverletzung
- Magenentleerung und Aspiration von Mageninhalt
- Vor allem bei gleichzeitiger Beatmung und Kompression im Rahmen der
Zweihelfermethode vor der Intubation und Mund-zu-Mund-Beatmung.
Basismaßnahmen
Synonym
Ausgangssituation
- Reaktionsloser Patient
- EKG, Defibrillator, Medikamente und Notarzt noch nicht zur Verfügung
- Ein oder zwei Helfer
Algorithmus
Bewusstsein
- Bewusstseinslage feststellen, dazu:
- Patient ansprechen (laut)
- Patient anfassen / schütteln (Schulter)
- Schmerzreiz auslösen (Haut über dem Schlüsselbein oder Brustbein
drehen)
- Wenn keine Reaktion, spätestens jetzt NOTARZT rufen (Tel. 112) und
Algorithmus fortsetzen.
- Der ideale Zeitpunkt zum Absetzen des Notrufes, wenn nur ein Helfer
vorhanden ist, ist schwierig und wird unterschiedlich diskutiert. Alle
Richtlinien (z.B. bei Kindern unter 8 Jahren erst Algorithmus
fortsetzen, bei anderen Personen erst Notruf) können den Einzelhelfer
letztendlich nicht aus seiner Zwickmühle befreien: Schnell überhaupt
Hilfe leisten oder schneller professionelle Hilfe erhalten?
Atmung
- Atemwege freimachen und freihalten, dazu:
- Mund öffnen (Esmarch-Handgriff)
- Fremdkörper aus dem Mund-Rachen-Raum entfernen
- Güdeltubus in den Mund einführen (um ein Zurückfallen der Zunge in
den Rachen zu verhindern)
- Kopf überstrecken (bei Säuglingen und Kleinkindern Kopf nur in
"Schnüffelposition" bringen)
- Atemkontrolle durchführen, dazu:
- Über Mund-Nasen-Bereich beugen, Blick Richtung Thorax des Patienten:
- Sehen von Thoraxbewegungen
- Hören von Atemgeräuschen
- Fühlen der ausgeatmeten Luft
- Wenn keine Atmung festgestellt werden kann, zwei initiale Beatmungen
(Inspiration über ca. 2 s, Exspiration über ca. 3 s) und Algorithmus
fortsetzen.
- Für die Dauer der Atemkontrolle werden meist 5 - 10 s empfohlen. Da
allerdings auch nach dieser Zeit häufig keine exakte Angabe über die
Atmung gemacht werden kann, sollte man hier nicht zu viel Zeit verlieren
und im Zweifel immer vom Atemstillstand ausgehen - dass der Patient doch
noch selbst atmet, merkt man spätestens hier beim Beatmen...
Kreislauf
- Kontrolle des Karotispulses nacheinander auf beiden Seiten (jeweils
über mindestens 5 s)!
- Eine Herzdruckmassage bei bestehendem Puls kann das Herz schädigen
und selbst zum Herzstillstand führen!
- Es muss unbedingt auf beiden Seiten (da z.B. bei Karotisstenose auf
einer Seite kein Puls feststellbar sein könnte) und nacheinander (da
durch gleichzeitige beidseitige Karotissinusreizung eine zum
Herzstillstand führende Stimulation des Nervus vagus möglich
ist) gefühlt werden!
- Da der Puls evtl. sehr flach sein kann, sollte auch darauf geachtet
werden, dass keine allgemeinen Zeichen einer Kreislauffunktion erkannt
werden können (z.B. Bewegungen jeder Art, jegliche Reaktion auf die
zuvor durchgeführte initiale Beatmung).
- Wenn kein Puls festgestellt werden kann, Algorithmus fortsetzen.
Reanimationsphase
- Patient auf harter Unterlage lagern, wenn möglich Beine hochlagern.
- Aufgrund des fehlenden Gefäßwiderstandes, kommt es nach einem
Kreislaufstillstand relativ rasch zu einem "Versacken" des
Blutes v.a. im venösen Gefäßsystem, ähnlich der Situation beim
Schock.
- Durch das Hochlagern der Beine fließt das Blut aus den Beinen in den
Körperstamm, wo es nun wieder der Versorgung lebenswichtiger Organe zur
Verfügung steht.
- Die erhöhte Belastung des Herzens durch den somit erhöhten
"hydrostatischen Blutdruck", ist gegenüber der potentiell
besseren Durchblutung des Gehirns zu vernachlässigen!
- Die harte Unterlage ist notwendig, da der Thorax des Patienten und
nicht die Unterlage des Patienten komprimiert werden soll.
- Beatmung mit Maske und Beatmungsbeutel, 100 % O2 und Reservoir,
bzw. falls dies (noch) nicht möglich ist Mund-zu-Nase-Beatmung oder
Mund-zu-Mund-Beatmung beginnen.
- Die Mund-zu-Nase-Beatmung ist der Mund-zu-Mund-Beatmung vorzuziehen,
da bei der Mund-zu-Nase-Beatmung
- die Gefahr einer zu heftigen Beatmung, die zu einer Aufblähung
des Magens mit anschließendem dadurch ausgelösten Erbrechen und
Aspiration von Erbrochenem führen kann, deutlich geringer ist
- die psychologische Schwelle zur Durchführung oftmals niedriger
ist
- die "Abdichtung" des Beatmungsweges nur unwesentlich
schwieriger ist.
- Zur Angleichung an internationale Standards wird aktuell die
Mund-zu-Mund-Beatmung in den Leitlinien aufgeführt. Das vorgenannte
gilt jedoch dennoch.
- Sollte aus bestimmten Gründen keine Beatmung ohne Intubation möglich
sein, so ist bis zum Eintreffen professioneller Hilfe für Laien auch die
alleinige Durchführung der Herzdruckmassage erlaubt.
Herzdruckmassage
- Die Herzdruckmassage erfolgt wie in der nachfolgenden Tabelle und den
Hinweisen zu dieser beschrieben.
- Nach jeweils 30 Kompressionen erfolgen 2 Beatmungen.
- Da das Hauptproblem der CPR nicht im zu wenigen Sauerstoff in den
Lungen, sondern in dessen Transport zu den Organen liegt, konzentriert
man sich heute stärker auf das Erzielen und Erhalten eines Kreislaufs.
Daher unterbrechen neuere Algorithmen die Herzdruckmassage weniger
häufig für Beatmungen.
- Die früher durchgeführten Unterscheidungen zwischen Einhelfermethode
(15 : 2) und Zweihelfermethode (5 : 1) sind obsolet.
- Es ist darauf zu achten, dass nach jeder Kompression der Brustkorb
möglichst vollständig entlastet wird, um eine erneute Füllung des
Herzens zu ermöglichen. Dabei sollte jedoch der Druckpunkt beibehalten
werden!
- Bei Kindern wird abweichend weiterhin ein 15:2-Schema empfohlen.
2 - 3 fingerbreit oberhalb des Schwertfortsatzes, Handballen einer
Hand auf das Sternum setzen; die andere Hand auf die erste legen(1)
|
Mit gestreckten Armen senkrecht von oben durch "Beugen" aus
der Hüfte komprimieren(2)
|
> 5 |
ca. 100(3) |
|
Unterhalb der Mamillarlinie in der Thoraxmitte |
Mit dem Handballen einer Hand komprimieren |
ca. 5 |
ca. 100(3) |
|
" |
Mit Zeige- und Mittelfinger komprimieren |
ca. 4 |
100 - 120(3) |
|
" |
" |
< 4 |
ca. 120(3) |
Hinweise zur Herzdruckmassage
| (1) |
- Auffinden und Einnehmen der korrekten Handposition:
->
- Die Finger der unteren Hand sollten vom Thorax abgespreizt werden,
um keinen Druck außerhalb des Sternums auszuüben.
|
| (2) |
- Es sollte nicht aus den Armen komprimiert werden! Die Ellbogen
bleiben stets durchgedrückt!
- Die Kompression aus den Armen heraus führt zu einer deutlich
schlechteren Krafteinwirkung auf den Thorax (ungleichmäßiger,
ruckartiger) mit einer höheren Gefahr von Rippenbrüchen und
schlechterer hämodynamischer Leistung. Außerdem ist die falsche
Technik relativ ermüdend für den Helfer, während der
Bewegungsablauf aus der Hüfte heraus sehr lange (> 30 min)
ermüdungsfrei und bei stets nahezu gleicher, gut dosierbarer Kraft
durchgeführt werden kann.
- Der Kompressionsvorgang sollte insgesamt möglichst
"rund" erfolgen, d.h. der Druck sollte nicht schlagartig
einsetzen, sondern sein Verlauf sollte eher die Form einer
Sinuskurve annehmen. So ist auch eine ausreichende Zeit zum
unbedingt notwendigen Entspannen des Thorax und Wiederauffüllen des
Herzens nach einer Kompression gegeben.
- Am Ende der Entlastungsphase muss der Brustkorb frei von Last
sein, d.h. der Helfer darf sich dort nicht irgendwie abstützen.
Dies würde die Wiederauffüllung des Herzens während der
"Diastole" behindern.
|
| (3) |
- Eine deutlich höhere Frequenz ist aufgrund der sich verkürzenden
Diastolendauer und der damit unzureichenden Kammerfüllung nicht
sinnvoll und eher kontraproduktiv.
- Eine niedrigere Frequenz sollte vermieden werden, da ansonsten
kein ausreichender Kreislauf aufgebaut würde.
|
Erweiterte Maßnahmen
Synonym
- Advanced Cardiac Life Support (ACLS) [engl.]
Bemerkungen
- Die Maßnahmen des "Advanced Cardiac Life Support" stellen
lediglich eine Erweiterung der Basismaßnahmen dar. Sie
sind kein Ersatz!
- Für die Durchführung des ACLS gemäß des nachfolgend beschriebenen Algorithmus
sind zwei entsprechend ausgebildete Fachkräfte (2 RA,
RA + RS, RA + RH) notwendig.
- Der hier aufgeführte Algorithmus für die Indikationen
"Kammerflimmern" bzw. "pulslose Kammertachykardie"
enthält auch die Basismaßnahmen. Sein Ablauf entspricht
dem des Algorithmus bei Asystolie,
ist jedoch um die Defibrillation erweitert, die bei Asystolie
nicht erforderlich ist.
- Der Ablauf sollte zwar weitgehend dem unten gezeigten Schema folgen,
wichtiger als das sture Einhalten der jeweiligen Aufgaben ist aber, dass der
Patient während der gesamten Zeit möglichst durchgehend reanimiert wird!
- Ziel bei der Reanimation ist auch im ACLS vor allem die
Wiederherstellung und Sicherstellung einer ausreichenden
Blutzirkulation. Für dieses Ziel wird in neueren Algorithmen auf die
Herzdruckmassage weniger häufig durch Beatmungen unterbrochen.
- Die aktuellen Empfehlungen für die Durchführung der Reanimation sind
z.B. auf den Seiten des "European
Resuscitation Council" zu finden. Die Änderungen sind jedoch
häufig marginal, z.T. nur durch internationale Angleichungen zu
begründen und für eine Durchführung im Rahmen der Notkompetenz
häufig nicht geeignet.
- Bei jeder Reanimation sollte stets das Wohl des Patienten im
Mittelpunkt stehen, nicht das absolute Einhalten von Algorithmen! Ist einer der Helfer noch nicht mit seinen Aufgaben fertig, so hat der
andere für eine adäquate Beatmung und Herzdruckmassage zu sorgen!
Position der Helfer
- Die anschließenden Ausführungen zur Position der Helfer und Geräte
beziehen sich auf zwei Rechtshänder und ist lediglich eine auf
persönlichen Erfahrungen beruhende Empfehlung.
- Der Leader hockt sich hinter den Kopf des liegenden Patienten, der Helfer
kniet sich auf die rechte Seite des Patienten etwa in Höhe des
Druckpunktes.
- EKG / Defibrillator stehen etwa neben der linken Schulter des Patienten,
so dass beide das EKG-Bild sehen und die Kabel der Defibrillator-Paddles gut
zum Brustkorb geführt werden können.
- Neben der rechten Schulter des Patienten steht die Absaugpumpe, die so
ebenfalls von beiden bedient werden kann.
- Rechts vom Helfer steht der offene Notfallkoffer, Links vom Leader die
Sauerstoffflasche bzw. das Beatmungsgerät.
- Vorteile dieser Anordnung sind u.a. dass der am Kopf sitzende Leader alle
Geräte zur Sicherstellung der Beatmung in unmittelbarer Reichweite hat,
während der Helfer eine gute Position zum Anlegen des EKG, zur
Herzdruckmassage, zum Legen eines peripheren Zugangs und allgemein zur
Assistenz (z.B. Medikamentenvorbereitung) hat. Außerdem können beide auch
alleine die Reanimation fortsetzen.
Medikamente im Rahmen einer Reanimation
- Im Rahmen einer Reanimation wird eine medikamentöse Therapie mit diesen
Hauptzielen durchgeführt:
- Beeinflussung der Hämodynamik
- Wiederherstellung der spontanen Kreislauffunktion
- Optimierung der Herzarbeit
- Behandlung von evtl. auftretenden Arrhythmien.
- Der wichtigste Arzneistoff im Rahmen einer Reanimation überhaupt ist Sauerstoff.
Dieser sollte so früh und so hochdosiert wie möglich eingesetzt werden.
- Daneben ist Epinephrin
von zentraler Bedeutung für Indikationen wie Asystolie, pulslose
elektrische Aktivität, Kammerflimmern und pulslose ventrikuläre
Tachykardie. Epinephrin
darf im Rahmen der Notkompetenz auch von Rettungsassistenten eingesetzt
werden.
- Neben Epinephrin tauchen
bei Reanimationen praktisch nur noch verschiedene Antiarrhythmika auf, z.B. Ajmalin,
Amiodaron, Atropin,
Lidocain oder auch Magnesium,
deren Einsatz dem Notarzt vorbehalten ist.
- Die Gabe von Natriumhydrogencarbonat
("NaBi") zur Pufferung in der präklinischen Therapie wird heute
eher abgelehnt und nur noch bei besonderen Indikationen empfohlen.
Mega-Code-Algorithmus (modifiziert)
-
Ansprechen, anfassen, Schmerzreiz setzen
-
Atemkontrolle
-
Pulskontrolle
-
Güdeltubus
-
2 Beatmungen
|
-
Absaugbereitschaft herstellen
-
Sauerstoff
bereitmachen
-
EKG anlegen und einschalten
-
Beine hochlagern
-
Notarztruf
|
-
Defibrillation bei entsprechendem EKG-Bild
(d.h. entfällt bei Asystolie!)
-
Zweimal 120 - 200 J
-
Einmal 360 J
-
Vor und nach jeder Defibrillation Puls- und Rhythmuskontrolle!
- Während des Ladens, und zwischen jeder Defibrillation ist die
Herzdruckmassage soweit möglich fortzusetzen!
|
|
-
Kardiopulmonale Reanimation, ca. 2 min
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-
Präoxigenierung (4 Beatmungen)
-
Intubation
-
Korrekte Lage des Tubus vor und nach seiner Fixation
auskultieren!
-
Während der Tubusfixation sollte versucht werden die
Beatmung aufrecht zu erhalten (z.B. alle 30 Kompressionen 2
Beatmungen)
-
Bei Komplikationen während der Intubation ist auf die
Intubation zu verzichten und lieber die "normale"
kardiopulmonale Reanimation fortzusetzen!
|
-
Absaugpumpe einschalten
-
Assistenz bei der Intubation
-
Nach Tubusfixation Wiederaufnahme der Herzdruckmassage
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-
Applikation des vorbereiteten Epinephrins
über den Tubus(1)
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Epinephrin (3 mg
verdünnt auf 10 ml mit NaCl 0,9 % + 10 ml Luft in 20 ml Spritze) vorbereiten(1)
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-
Kardiopulmonale Reanimation, ca. 2 min
-
Nach der Intubation sind keine Unterbrechungen der
Herzmassage während der Beatmung mehr
erforderlich!
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Defibrillation bei entsprechendem EKG
(d.h. entfällt bei Asystolie!)
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Zweimal 150 - 360 J
-
Einmal 360 J
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Vor und nach jeder Defibrillation Puls- und Rhythmuskontrolle
|
-
Vorbereitung eines venösen Zugangs (Vollelektrolytlösung,
Material zur Punktion)
-
Vorbereitung von Epinephrin
(1 mg verdünnt auf 10 ml mit NaCl 0,9 %)(2)
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- Legen des i.v.-Zugangs
- Applikation des vorbereiteten Epinephrins
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Kardiopulmonale Reanimation, ca. 2 min
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Defibrillation bei entsprechendem EKG
(d.h. entfällt bei Asystolie!)
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Zweimal 150 - 360 J
-
Einmal 360 J
-
Vor und nach jeder Defibrillation Puls- und Rhythmuskontrolle
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- Kardiopulmonale Reanimation, ca. 2 min
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Danach bis zum Eintreffen des Notarztes ca. alle 3 min:
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i.v.-Gabe von Epinephrin
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Verteilungszyklus (Kardiopulmonale Reanimation, ca. 2 min)
-
Defibrillation bei entsprechendem EKG (gemäß obigem Schema)
-
Kardiopulmonale Reanimation...
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Hinweise zum Ablaufschema
| (1) |
- Die Applikation von Epinephrin über den Endotrachealtubus wird
seit 2010 nicht mehr empfohlen. Stattdessen soll nun bei fehlendem
i.v.-Zugang Epinephrin
(1 mg verdünnt auf 10 ml mit NaCl 0,9 %) als intraossäre
Injektion appliziert werden.
|
| (2) |
- Intravenöse Injektionen sollten mit ca. 20 ml Flüssigkeit
nachgespült werden, um die Zeit, die sie bis zum Herzen benötigen,
zu verkürzen.
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Siehe auch:
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Externer Link:
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