Nichttraumatische Bewusstseinsstörungen / Koma

Ursachen

• Meist liegen einer Bewusstseinsstörung folgende Ursachen zugrunde:
  • Intoxikationen
  • Metabolische Störungen
  • Primär zerebrale Erkrankungen

Symptomatik

• Bewusstseinstrübung oder Koma
  • Ohne sonstige zerebrale Begleitsymptome (meist Intoxikation oder metabolische Störung)
  • Mit multifokalen zerebralen Symptomen (internistisches oder primär zerebrales Geschehen)
  • Mit Halbseitenlähmung (meist primär zerebrales Geschehen = "Schlaganfall")
  • Mit Meningismus (meist primär zerebrales Geschehen)
  • Mit Ausfall von Hirnstammfunktionen (meist primär zerebrales Geschehen)

Einteilung

Bewusstsein	Klinik	GCS
Klar	Örtlich, zeitlich und zur eigenen Person orientiert
Somnolent	Schläft, durch Ansprache leicht erweckbar; örtlich, zeitlich und zur eigenen Person orientiert
Soporös	Nicht durch Ansprache erweckbar, gerichtete Reaktion auf Schmerzreize	> 8
Komatös (1°)	Nicht erweckbar, keine gerichtete Reaktion auf Schmerzreize	6 - 8
Komatös (2°)	Zusätzlich Paresen, Krampfanfall, Anisokorie	5 - 6
Komatös (3°)	Zusätzlich Streckmechanismen, Augenbewegungsstörungen	4
Komatös (4°)	Herabgesetzter Muskeltonus, Ausfall von Hirnstammreflexen (Kornealreflex, Okulozephaler Reflex), noch Spontanatmung	3

Kurzanamnese

• Zeitprofil der Symptome:
  • Verdacht auf primär zerebrale Ursache:
    • Zuerst Bewusstseinsstörung oder motorische Störung
    • Danach Störungen der Atmung und der Zirkulation
  • Verdacht auf extrazerebrale Ursache:
    • Zuerst kardiopulmonales Problem
    • Danach Bewusstseinsstörung durch daraus entstandenen Sauerstoffmangel
  • Neurologische Erkrankung oder Behandlung:
    • Anfallsanamnese: 
      • Verdacht auf Anfallsgeschehen
  • Internistische Erkrankung oder Behandlung:
    • Plötzliche Halbseitenlähmung bei Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten: 
      • Verdacht auf Hirnblutung
    • Plötzliche Halbseitenlähmung bei Gefäßrisikofaktoren bzw. derartigen Vorerkrankungen (z.B. Herzerkrankungen mit Embolieneigung): 
      • Verdacht auf Hirninfarkt
    • Bekannter (insulinpflichtige) Diabetes mellitus, Prodomi des Coma diabeticum (Polyurie, Polydipsie, Adynamie): 
      • Verdacht auf Hypo- oder Hyperglykämie
    • Elektrolyt- oder Stoffwechsel-Vorerkrankung (z.B. Hypothyreose, Niereninsuffizienz, Addison-Krise): 
      • Verdacht auf Enzephalopathie
    • Bekanntes Tumorleiden: 
      • Verdacht auf Hirnmetastasen oder Meningeosis carcinomatosa
    • Suiziddrohung oder Verdacht auf Vorliegen eines Suizidversuchs, psychiatrische Erkrankung, sedierende Medikamente: 
      • Verdacht auf Intoxikation

Sofortdiagnostik

• Basischeck
• Puls, RR, S_aO₂, EKG, BZ
• Neurologischer Basischeck
• Ausatemgeruch (Alkohol, Aceton, Ammoniak, Knoblauch...)
• Umgebungshinweise auf Intoxikation (Abschiedsbrief, herumliegende Medikamente...)
• Zungenbiss, Schaum vor dem Mund, Urin- oder Stuhlabgang? (Verdacht auf Krampfanfall)

Tabellarische Übersicht

Koma	Definition / Symptomatik	Ursachen
Ohne zusätzliche zerebrale Symptome	Keine Hinweise auf fokale zerebrale Läsion Kein Meningismus	Intoxikation Medikamentenüberdosierung Metabolische Störung Elektrolytstörung Endokrin Diffus hypoxisch Sonnenstich Hitzschlag Schrittmacherfehlfunktion
Mit multifokalen zerebralen Begleitsymptomen	Paresen Sensibilitätsstörungen Aphasie Homonyme Hemianopsie Hirnnervenausfälle Myoklonien Fokale Krampfanfälle	Hypoxie Meningoenzephalitis Enzephalitis Sinusthrombose Vaskulitis Multiple Embolien Tumore / Metastasen Metabolische Störung Hypertensive Enzephalopathie
Mit Halbseitenlähmung	Verminderte Spontanbewegung Schlaffes Herabfallen der hochgehaltenen Extremität Verminderte Abwehr auf Schmerzreize Leicht geöffnete Lidspalte Außenrotiertes paretisches Bein Vermindertes einseitiges Grimassieren auf Schmerzreflexe Abgeschwächter Kornealreflex Konjugierte Kopf- und Blickwendung zur Seite der zerebralen Läsion Blickparese zur Gegenseite	Akut ("Schlaganfall"): Hirninfarkt Hirnblutung Subakut Sinusthrombose Hirntumor Enzephalitis Zustand nach Krampfanfall Evtl. Hypoglykämie
Mit meningealem Syndrom	Meningismus (evtl. im Koma nicht nachweisbar)

Sofortmaßnahmen

• Lagerung
  • Stabile Seitenlage
  • Bei Verdacht auf zerebrale Ursache: Oberkörperhochlagerung
• Sauerstoffgabe
• i.v.-Zugang
• NOTARZT

Erweiterte Maßnahmen

• Evtl. Intubation
• Evtl. Antidota
• Evtl. Glukose

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