Kardiopulmonale Reanimation

Synonym

  • Cardio pulmonary reanimation (CPR) [engl.]

Algorithmen

Indikationen

  • Pulslosigkeit an beiden Karotiden und Atemstillstand
  • Asystolie, Kammerstillstand
  • Pulslose elektrische Aktivität (Pulseless electric activity, PEA)
  • Kammerflimmern, Kammerflattern
  • Pulslose Kammertachykardie, Torsade de pointes ("Spitzenumkehrtachykardie")
  • Bei Neugeborenen:
    • Herzfrequenz < 80 /min nach 30 s andauernder Beatmung

Kontraindikationen

  • Vorliegen sicherer Todeszeichen:
    • Leichenflecke an den abhängigen Körperpartien
    • Leichenstarre
    • Leichenfäulnis
    • Mit dem Leben unvereinbare Verletzungen, z.B. komplette Amputation des Kopfes

Komplikationen

  • Rippenfrakturen
    • Insbesondere bei zu starker Kompression und älteren Patienten häufig. Eine einzelne Rippenfraktur ist kein Grund die Reanimation einzustellen, sondern lediglich dringendes Anzeichen nicht ganz so stark zu komprimieren!
  • Lungenverletzungen (z.B. Pneumothorax)
  • Herzbeutelverletzungen (z.B. Herzbeuteltamponade)
  • Leber- und Milzverletzung
  • Magenentleerung und Aspiration von Mageninhalt
    • Vor allem bei gleichzeitiger Beatmung und Kompression im Rahmen der Zweihelfermethode vor der Intubation und Mund-zu-Mund-Beatmung.

Basismaßnahmen

Synonym

Ausgangssituation

  • Reaktionsloser Patient
  • EKG, Defibrillator, Medikamente und Notarzt noch nicht zur Verfügung
  • Ein oder zwei Helfer

Algorithmus

Bewusstsein

  • Bewusstseinslage feststellen, dazu:
    • Patient ansprechen (laut)
    • Patient anfassen / schütteln (Schulter)
    • Schmerzreiz auslösen (Haut über dem Schlüsselbein oder Brustbein drehen)
  • Wenn keine Reaktion, spätestens jetzt NOTARZT rufen (Tel. 112) und Algorithmus fortsetzen.
    • Der ideale Zeitpunkt zum Absetzen des Notrufes, wenn nur ein Helfer vorhanden ist, ist schwierig und wird unterschiedlich diskutiert. Alle Richtlinien (z.B. bei Kindern unter 8 Jahren erst Algorithmus fortsetzen, bei anderen Personen erst Notruf) können den Einzelhelfer letztendlich nicht aus seiner Zwickmühle befreien: Schnell überhaupt Hilfe leisten oder schneller professionelle Hilfe erhalten?

Atmung

  • Atemwege freimachen und freihalten, dazu:
    • Mund öffnen (Esmarch-Handgriff)
    • Fremdkörper aus dem Mund-Rachen-Raum entfernen
    • Güdeltubus in den Mund einführen (um ein Zurückfallen der Zunge in den Rachen zu verhindern)
    • Kopf überstrecken (bei Säuglingen und Kleinkindern Kopf nur in "Schnüffelposition" bringen)
  • Atemkontrolle durchführen, dazu:
    • Über Mund-Nasen-Bereich beugen, Blick Richtung Thorax des Patienten:
      • Sehen von Thoraxbewegungen
      • Hören von Atemgeräuschen
      • Fühlen der ausgeatmeten Luft
  • Wenn keine Atmung festgestellt werden kann, zwei initiale Beatmungen (Inspiration über ca. 2 s, Exspiration über ca. 3 s) und Algorithmus fortsetzen.
    • Für die Dauer der Atemkontrolle werden meist 5 - 10 s empfohlen. Da allerdings auch nach dieser Zeit häufig keine exakte Angabe über die Atmung gemacht werden kann, sollte man hier nicht zu viel Zeit verlieren und im Zweifel immer vom Atemstillstand ausgehen - dass der Patient doch noch selbst atmet, merkt man spätestens hier beim Beatmen...

Kreislauf

  • Kontrolle des Karotispulses nacheinander auf beiden Seiten (jeweils über mindestens 5 s)!
    • Eine Herzdruckmassage bei bestehendem Puls kann das Herz schädigen und selbst zum Herzstillstand führen!
    • Es muss unbedingt auf beiden Seiten (da z.B. bei Karotisstenose auf einer Seite kein Puls feststellbar sein könnte) und nacheinander (da durch gleichzeitige beidseitige Karotissinusreizung eine zum Herzstillstand führende Stimulation des Nervus vagus möglich ist) gefühlt werden!
    • Da der Puls evtl. sehr flach sein kann, sollte auch darauf geachtet werden, dass keine allgemeinen Zeichen einer Kreislauffunktion erkannt werden können (z.B. Bewegungen jeder Art, jegliche Reaktion auf die zuvor durchgeführte initiale Beatmung).
  • Wenn kein Puls festgestellt werden kann, Algorithmus fortsetzen.

Reanimationsphase

Lagerung
  • Patient auf harter Unterlage lagern, wenn möglich Beine hochlagern.
    • Aufgrund des fehlenden Gefäßwiderstandes, kommt es nach einem Kreislaufstillstand relativ rasch zu einem "Versacken" des Blutes v.a. im venösen Gefäßsystem, ähnlich der Situation beim Schock.
    • Durch das Hochlagern der Beine fließt das Blut aus den Beinen in den Körperstamm, wo es nun wieder der Versorgung lebenswichtiger Organe zur Verfügung steht.
      • Die erhöhte Belastung des Herzens durch den somit erhöhten "hydrostatischen Blutdruck", ist gegenüber der potentiell besseren Durchblutung des Gehirns zu vernachlässigen!
    • Die harte Unterlage ist notwendig, da der Thorax des Patienten und nicht die Unterlage des Patienten komprimiert werden soll.
Beatmung
  • Beatmung mit Maske und Beatmungsbeutel, 100 % O2 und Reservoir, bzw. falls dies (noch) nicht möglich ist Mund-zu-Nase-Beatmung oder Mund-zu-Mund-Beatmung beginnen.
    • Die Mund-zu-Nase-Beatmung ist der Mund-zu-Mund-Beatmung vorzuziehen, da bei der Mund-zu-Nase-Beatmung
      • die Gefahr einer zu heftigen Beatmung, die zu einer Aufblähung des Magens mit anschließendem dadurch ausgelösten Erbrechen und Aspiration von Erbrochenem führen kann, deutlich geringer ist
      • die psychologische Schwelle zur Durchführung oftmals niedriger ist
      • die "Abdichtung" des Beatmungsweges nur unwesentlich schwieriger ist.
    • Zur Angleichung an internationale Standards wird aktuell die Mund-zu-Mund-Beatmung in den Leitlinien aufgeführt. Das vorgenannte gilt jedoch dennoch. 
  • Sollte aus bestimmten Gründen keine Beatmung ohne Intubation möglich sein, so ist bis zum Eintreffen professioneller Hilfe für Laien auch die alleinige Durchführung der Herzdruckmassage erlaubt.
Herzdruckmassage
  • Die Herzdruckmassage erfolgt wie in der nachfolgenden Tabelle und den Hinweisen zu dieser beschrieben.
  • Nach jeweils 30 Kompressionen erfolgen 2 Beatmungen.
    • Da das Hauptproblem der CPR nicht im zu wenigen Sauerstoff in den Lungen, sondern in dessen Transport zu den Organen liegt, konzentriert man sich heute stärker auf das Erzielen und Erhalten eines Kreislaufs. Daher unterbrechen neuere Algorithmen die Herzdruckmassage weniger häufig für Beatmungen.
    • Die früher durchgeführten Unterscheidungen zwischen Einhelfermethode (15 : 2) und Zweihelfermethode (5 : 1) sind obsolet.
    • Es ist darauf zu achten, dass nach jeder Kompression der Brustkorb möglichst vollständig entlastet wird, um eine erneute Füllung des Herzens zu ermöglichen. Dabei sollte jedoch der Druckpunkt beibehalten werden!
  • Bei Kindern wird abweichend weiterhin ein 15:2-Schema empfohlen.
Patient Platzierung der Hände Drucktechnik Drucktiefe [cm] Druckfrequenz [min-1]
Erwachsener, Schulkind 2 - 3 fingerbreit oberhalb des Schwertfortsatzes, Handballen einer Hand auf das Sternum setzen; die andere Hand auf die erste legen(1) Mit gestreckten Armen senkrecht von oben durch "Beugen" aus der Hüfte komprimieren(2)   > 5 ca. 100(3)
Kleinkind Unterhalb der Mamillarlinie in der Thoraxmitte Mit dem Handballen einer Hand komprimieren ca. 5 ca. 100(3)
Säugling " Mit Zeige- und Mittelfinger komprimieren ca. 4 100 - 120(3)
Neugeborenes " " < 4 ca. 120(3)
Hinweise zur Herzdruckmassage
(1)
  • Auffinden und Einnehmen der korrekten Handposition:
->

  • Die Finger der unteren Hand sollten vom Thorax abgespreizt werden, um keinen Druck außerhalb des Sternums auszuüben.
(2)
  • Es sollte nicht aus den Armen komprimiert werden! Die Ellbogen bleiben stets durchgedrückt!
  • Die Kompression aus den Armen heraus führt zu einer deutlich schlechteren Krafteinwirkung auf den Thorax (ungleichmäßiger, ruckartiger) mit einer höheren Gefahr von Rippenbrüchen und schlechterer hämodynamischer Leistung. Außerdem ist die falsche Technik relativ ermüdend für den Helfer, während der Bewegungsablauf aus der Hüfte heraus sehr lange (> 30 min) ermüdungsfrei und bei stets nahezu gleicher, gut dosierbarer Kraft durchgeführt werden kann.
  • Der Kompressionsvorgang sollte insgesamt möglichst "rund" erfolgen, d.h. der Druck sollte nicht schlagartig einsetzen, sondern sein Verlauf sollte eher die Form einer Sinuskurve annehmen. So ist auch eine ausreichende Zeit zum unbedingt notwendigen Entspannen des Thorax und Wiederauffüllen des Herzens nach einer Kompression gegeben.
  • Am Ende der Entlastungsphase muss der Brustkorb frei von Last sein, d.h. der Helfer darf sich dort nicht irgendwie abstützen. Dies würde die Wiederauffüllung des Herzens während der "Diastole" behindern.
(3)
  • Eine deutlich höhere Frequenz ist aufgrund der sich verkürzenden Diastolendauer und der damit unzureichenden Kammerfüllung nicht sinnvoll und eher kontraproduktiv.
  • Eine niedrigere Frequenz sollte vermieden werden, da ansonsten kein ausreichender Kreislauf aufgebaut würde.

Erweiterte Maßnahmen

Synonym

  • Advanced Cardiac Life Support (ACLS) [engl.]

Bemerkungen

  • Die Maßnahmen des "Advanced Cardiac Life Support" stellen lediglich eine Erweiterung der Basismaßnahmen dar. Sie sind kein Ersatz!
  • Für die Durchführung des ACLS gemäß des nachfolgend beschriebenen Algorithmus sind zwei entsprechend ausgebildete Fachkräfte (2 RA, RA + RS, RA + RH) notwendig.
  • Der hier aufgeführte Algorithmus für die Indikationen "Kammerflimmern" bzw. "pulslose Kammertachykardie" enthält auch die Basismaßnahmen. Sein Ablauf entspricht dem des Algorithmus bei Asystolie, ist jedoch um die Defibrillation erweitert, die bei Asystolie nicht erforderlich ist.
  • Der Ablauf sollte zwar weitgehend dem unten gezeigten Schema folgen, wichtiger als das sture Einhalten der jeweiligen Aufgaben ist aber, dass der Patient während der gesamten Zeit möglichst durchgehend reanimiert wird!
    • Ziel bei der Reanimation ist auch im ACLS vor allem die Wiederherstellung und Sicherstellung einer ausreichenden Blutzirkulation. Für dieses Ziel wird in neueren Algorithmen auf die Herzdruckmassage weniger häufig durch Beatmungen unterbrochen.
    • Die aktuellen Empfehlungen für die Durchführung der Reanimation sind z.B. auf den Seiten des "European Resuscitation Council" zu finden. Die Änderungen sind jedoch häufig marginal, z.T. nur durch internationale Angleichungen zu begründen und für eine Durchführung im Rahmen der Notkompetenz häufig nicht geeignet. 
    • Bei jeder Reanimation sollte stets das Wohl des Patienten im Mittelpunkt stehen, nicht das absolute Einhalten von Algorithmen! Ist einer der Helfer noch nicht mit seinen Aufgaben fertig, so hat der andere für eine adäquate Beatmung und Herzdruckmassage zu sorgen!

Position der Helfer

  • Die anschließenden Ausführungen zur Position der Helfer und Geräte beziehen sich auf zwei Rechtshänder und ist lediglich eine auf persönlichen Erfahrungen beruhende Empfehlung.
  • Der Leader hockt sich hinter den Kopf des liegenden Patienten, der Helfer kniet sich auf die rechte Seite des Patienten etwa in Höhe des Druckpunktes.
  • EKG / Defibrillator stehen etwa neben der linken Schulter des Patienten, so dass beide das EKG-Bild sehen und die Kabel der Defibrillator-Paddles gut zum Brustkorb geführt werden können.
  • Neben der rechten Schulter des Patienten steht die Absaugpumpe, die so ebenfalls von beiden bedient werden kann.
  • Rechts vom Helfer steht der offene Notfallkoffer, Links vom Leader die Sauerstoffflasche bzw. das Beatmungsgerät.
  • Vorteile dieser Anordnung sind u.a. dass der am Kopf sitzende Leader alle Geräte zur Sicherstellung der Beatmung in unmittelbarer Reichweite hat, während der Helfer eine gute Position zum Anlegen des EKG, zur Herzdruckmassage, zum Legen eines peripheren Zugangs und allgemein zur Assistenz (z.B. Medikamentenvorbereitung) hat. Außerdem können beide auch alleine die Reanimation fortsetzen.

Medikamente im Rahmen einer Reanimation

  • Im Rahmen einer Reanimation wird eine medikamentöse Therapie mit diesen Hauptzielen durchgeführt:
    • Beeinflussung der Hämodynamik
    • Wiederherstellung der spontanen Kreislauffunktion
    • Optimierung der Herzarbeit
    • Behandlung von evtl. auftretenden Arrhythmien.
  • Der wichtigste Arzneistoff im Rahmen einer Reanimation überhaupt ist Sauerstoff. Dieser sollte so früh und so hochdosiert wie möglich eingesetzt werden.
  • Daneben ist Epinephrin von zentraler Bedeutung für Indikationen wie Asystolie, pulslose elektrische Aktivität, Kammerflimmern und pulslose ventrikuläre Tachykardie. Epinephrin darf im Rahmen der Notkompetenz auch von Rettungsassistenten eingesetzt werden.
  • Neben Epinephrin tauchen bei Reanimationen praktisch nur noch verschiedene Antiarrhythmika auf, z.B. Ajmalin, Amiodaron, Atropin, Lidocain oder auch Magnesium, deren Einsatz dem Notarzt vorbehalten ist.
  • Die Gabe von Natriumhydrogencarbonat ("NaBi") zur Pufferung in der präklinischen Therapie wird heute eher abgelehnt und nur noch bei besonderen Indikationen empfohlen.

Mega-Code-Algorithmus (modifiziert)

Leader (RA, evtl. RS) Helfer (RA, RS, RH)
  • Ansprechen, anfassen, Schmerzreiz setzen
  • Atemkontrolle
  • Pulskontrolle
  • Güdeltubus
  • 2 Beatmungen
  • Absaugbereitschaft herstellen
  • Sauerstoff bereitmachen
  • EKG anlegen und einschalten
  • Beine hochlagern
  • Notarztruf
  • Defibrillation bei entsprechendem EKG-Bild (d.h. entfällt bei Asystolie!)
    1. Zweimal 120 - 200 J
    2. Einmal 360 J
  • Vor und nach jeder Defibrillation Puls- und Rhythmuskontrolle!
    • Während des Ladens, und zwischen jeder Defibrillation ist die Herzdruckmassage soweit möglich fortzusetzen!
  • Intubation vorbereiten
  • Kardiopulmonale Reanimation, ca. 2 min
  • Präoxigenierung (4 Beatmungen)
  • Intubation
    • Korrekte Lage des Tubus vor und nach seiner Fixation auskultieren!
    • Während der Tubusfixation sollte versucht werden die Beatmung aufrecht zu erhalten (z.B. alle 30 Kompressionen 2 Beatmungen)
    • Bei Komplikationen während der Intubation ist auf die Intubation zu verzichten und lieber die "normale" kardiopulmonale Reanimation fortzusetzen!
  • Absaugpumpe einschalten
  • Assistenz bei der Intubation
  • Nach Tubusfixation Wiederaufnahme der Herzdruckmassage
  • Applikation des vorbereiteten Epinephrins über den Tubus(1)
  • Epinephrin (3 mg verdünnt auf 10 ml mit NaCl 0,9 % + 10 ml Luft in 20 ml Spritze) vorbereiten(1)
  • Kardiopulmonale Reanimation, ca. 2 min
    • Nach der Intubation sind keine Unterbrechungen der Herzmassage während der Beatmung mehr erforderlich!
  • Defibrillation bei entsprechendem EKG (d.h. entfällt bei Asystolie!)
    • Zweimal 150 - 360 J
    • Einmal 360 J
  • Vor und nach jeder Defibrillation Puls- und Rhythmuskontrolle
  • Vorbereitung eines venösen Zugangs (Vollelektrolytlösung, Material zur Punktion)
  • Vorbereitung von Epinephrin (1 mg verdünnt auf 10 ml mit NaCl 0,9 %)(2)
  • Legen des i.v.-Zugangs
  • Applikation des vorbereiteten Epinephrins
 
  • Kardiopulmonale Reanimation, ca. 2 min
  • Defibrillation bei entsprechendem EKG (d.h. entfällt bei Asystolie!)
    • Zweimal 150 - 360 J
    • Einmal 360 J
  • Vor und nach jeder Defibrillation Puls- und Rhythmuskontrolle
  • Kardiopulmonale Reanimation, ca. 2 min
Danach bis zum Eintreffen des Notarztes ca. alle 3 min:
  • i.v.-Gabe von Epinephrin
  • Verteilungszyklus (Kardiopulmonale Reanimation, ca. 2 min)
  • Defibrillation bei entsprechendem EKG (gemäß obigem Schema)
  • Kardiopulmonale Reanimation...

Hinweise zum Ablaufschema

(1)
  • Die Applikation von Epinephrin über den Endotrachealtubus wird seit 2010 nicht mehr empfohlen. Stattdessen soll nun bei fehlendem i.v.-Zugang Epinephrin (1 mg verdünnt auf 10 ml mit NaCl 0,9 %) als intraossäre Injektion appliziert werden.
(2)
  • Intravenöse Injektionen sollten mit ca. 20 ml Flüssigkeit nachgespült werden, um die Zeit, die sie bis zum Herzen benötigen, zu verkürzen.
 

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