Diuretika

Übersicht

Medizin

Definition

  • Als Diuretika bezeichnet man Substanzen, die die Produktion von Urin in der Niere anregen.

Untertypen

Indikationen

  • Herzinsuffizienz (Therapie)
    • Die Diuretika-induzierte Senkung des peripheren Widerstands erleichtert dem Herzen das Auswerfen des Blutes (Nachlastsenkung), das Herzminutenvolumen und die körperliche Leistungsfähigkeit steigen.
    • Als Folge der vermehrten Flüssigkeitsausscheidung nehmen das EZV und damit auch das Blutangebot an das Herz ab (Vorlastsenkung).
    • Die Symptome der Blutstauung vor dem Herzen wie Knöchelödeme und Leberschwellung bilden sich zurück.
    • Angewandt werden meist Thiazide (ggf. kombiniert mit Cycloamidin-Derivaten oder Aldosteron-Antagonisten) oder Schleifendiuretika, wobei letztere bei akuter Herzinsuffizienz aufgrund eines gleichzeitigen vasodilatierenden Effekts mit Vorteil einsetzbar sind.
  • Hypertonie
  • Ödeme
    • Nach Gabe eines Diuretikums sinkt wegen der vermehrten renalen Ausscheidung von Na+ und Wasser das Plasmavolumen, das Blut wird "eingedickt".
    • Infolgedessen steigen im Blut die Eiweißkonzentration und damit der kolloidosmotische Druck. Da dieser eine flüssigkeitsanziehende Kraft darstellt, strömt im Kapillarbett vermehrt Gewebsflüssigkeit in die Blutbahn. So sinkt der Flüssigkeitsgehalt des Gewebes, Ödeme gehen zurück.
    • Je nach Krankheitsbild werden angewandt:
    • Diuretika vermögen jedoch bei der Ödembehandlung eine spezifisch gegen die Grundkrankheit gerichtete Therapie nur zu ergänzen, nicht aber zu ersetzen.
      • Bei renal bedingten Ödemen können mit Diuretika zwar die Ödeme ausgeschwemmt werden, an der Ödemursache, dem durch das leckgewordene Nierenfilter bedingten Eiweißverlust, wird aber nichts geändert.
      • Bei der hepatogen bedingten Aszites kann ein Diuretikum weder die ungenügende Albuminsynthese noch den Pfortaderhochdruck beseitigen. Auch hier wird nur das Symptom behandelt.
      • Bei chronisch-indurierten Ödemen oder ausgeprägten Abflussstörungen im Rahmen einer Veneninsuffizienz sollten Diuretika allenfalls vorübergehend angewandt werden. Sie können eine Kompressionsbehandlung nicht ersetzen, sondern bestenfalls unterstützen.
  • Schockniere (Prophylaxe)
    • Bei einem Kreislaufversagen (Schock), z.B. als Folge einer massiven Blutung, besteht die Gefahr, dass die Niere ihre Harnproduktion einstellt (Anurie).
    • Mittels Diuretika wird versucht, den Harnfluss aufrechtzuerhalten.
      • Grund: Aufrechterhaltung der "Entgiftungsfunktion" und Vermeidung einer Überwässerung
    • Indiziert sind Osmodiuretika oder Schleifendiuretika.

Kontraindikationen

  • Ödeme bei Spätgestosen
    • Ödeme bei einer Spätgestose sind keine Indikation für Diuretika, da bei Diuretikagabe die Gefahr einer Erhöhung der Blutviskosität mit konsekutiver Verschlechterung der Sauerstoffversorgung der Frucht besteht.

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen

  • Störungen des Elektrolyt- und Wasserhaushalts
  • Hypotonie, Kollapsneigung
  • Exsikkose, Thromboseneigung
    • Bei rascher Ödemausschwemmung mit stark wirkenden Diuretika kommt es infolge des Verlusts an Plasmaflüssigkeit, der nicht schnell genug aus dem Extravasalraum ersetzt werden kann, zu einer Exsikkose mit einer Erhöhung des Hämatokrits und damit zu einer Zunahme der Blutviskosität, wodurch die Thromboseneigung gesteigert wird.

Bemerkungen

  • Diuretika sind keine "Nierenpharmaka"; sie können Nierenerkrankungen weder bessern noch heilen, auch können sie bei Niereninsuffizienten den Beginn einer Dialyse nicht hinauszögern.
  • Therapeutisch genutzt werden kann somit nur die Fähigkeit der Diuretika, Elektrolyt- und Wasserbewegungen im Organismus zu verändern.
  • Die Beeinflussung von Transportprozessen ist dabei nur scheinbar nierenspezifisch:
    • Da die Diuretikakonzentration im Tubulus während der Nephronpassage sehr stark ansteigt, steht der renale (diuretische) Effekt im Vergleich zu Wirkungen an anderen Organen im Vordergrund.
    • Wie bei kaum einer anderen Substanzgruppe hängt somit die Pharmakodynamik der Diuretika von ihrer Pharmakokinetik ab.
  • Bei farbigen Patienten zeigen Diuretika in der Regel eine stärkere Wirkung, als bei weißen.
  • Die heute gebräuchlichsten Diuretika sind:
  • Die Entwicklung dieser hochwirksamen Saluretika hat dazu geführt, dass die meisten älteren Präparate nahezu obsolet sind:

Pharmakologie

Pharmakodynamik

Wirkmechanismen

  • Bis auf die Osmodiuretika wirken alle Diuretika über eine Hemmung der NaCl-Resorption, was zur Bezeichnung Saluretika führt. Die Hemmung der NaCl-Resorption führt sekundär zu einer Verminderung der Wasserresorption und somit zu einer erhöhten Harnmenge.
  • Nach ihrem Angriffsort an den Nephronen und ihren Grundprinzipien werden die Diuretika in verschiedene Typen unterschieden.
  • Neben den hier vorgestellten Diuretika gibt es noch eine ganze Reihe pflanzlicher Drogen, die diuretisch wirken.
    • Hier beruht die Wirkung meist auf einer Reizung des Nierenepithels und somit einer verstärkten Durchblutung der Nephronen bei gleichzeitig erhöhter Gefäßpermeabilität.
    • Diese lokale "Entzündung" führt zu einer Erhöhung der Primärharnmenge und verringerter Rückresorption.

High- und Low-ceiling-Diuretika

High-ceiling-Diuretika

  • Diuretika, die über einen weiten Dosisbereich eine annähernd lineare Dosis-Wirkungs-Beziehung aufweisen, bei denen also durch eine höhere Dosierung auch eine proportional stärkere Diurese erreicht werden kann, werden als High-ceiling-Diuretika bezeichnet (z.B. Schleifendiuretika).

Low-ceiling-Diuretika

  • Diuretika, bei denen die Dosis-Wirkungs-Kurve rasch abflacht, bei denen also bereits relativ früh durch eine höhere Dosis praktisch keine Steigerung der Diurese mehr zu erreichen ist, werden als Low-ceiling-Diuretika bezeichnet (z.B. Aldosteron-Antagonisten, Cycloamidin-Derivate, Thiazide).
  • Zur weiteren Verdeutlichung dieser Unterscheidung soll die folgende Abbildung dienen, die die hypothetischen Dosis-Wirkungs-Kurven eines High- und eines Low-ceiling-Diuretikums nebeneinander zeigt:

Wirkstärke

  • Die mit einem Diuretikum maximal erreichbare Wirkung (Wirkstärke) ist nicht allein vom Wirkstoff, sondern ebenso und u.U. noch stärker von der Nierenfunktion und dem Krankheitszustand des Patienten abhängig.
    • Bei Erkrankungen mit verringertem, effektivem (zirkulierendem) Blutvolumen, z.B. bei Herzinsuffizienz mit Ödemen oder Leberzirrhose mit Aszites, nimmt die Natrium- und Wasserresorption im proximalen Tubulus - vorwiegend durch Stimulation des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems - von normalerweise ca. 60 % auf 70 - 80 % zu.
      • Dadurch wird das Natrium- und Wasserangebot an die weiter distal gelegenen Tubulusabschnitte reduziert und damit natürlich auch die mögliche Wirkung aller dort angreifenden Diuretika gemindert, in schweren Fällen sogar aufgehoben (Diuretikaresistenz).
    • Bei Nierenkranken ist die Mehrausscheidung von Kochsalz und Wasser nach Gabe einer bestimmten Dosis eines Diuretikums aufgrund der Abnahme der Nierenfunktion entsprechend verringert.

Beispiele

Substanzen

Drogen

 

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