Saluretika

Synonym

  • Natriuretika

Übersicht

Medizin

Typ

Definition

  • Sammelbezeichnung für alle Arten von Diuretika, die ihre Wirkung über eine Erhöhung der Ausscheidung von Na+-Ionen entfalten.

Untertypen

Indikationen

Hauptindikationen

Weitere Indikationen

  • Forcierte Diurese bei Vergiftungen

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen

  • Störungen des Elektrolyt- und Wasserhaushalts
    • Eine bedeutsame Nebenwirkung von Schleifendiuretika und Thiaziden ist der Verlust an Kaliumionen, daneben werden auch vermehrt Magnesiumionen ausgeschieden.
    • Diese Störeffekte beruhen einerseits auf einem gesteigerten Austausch von Na+ gegen K+ im spätdistalen Tubulus (infolge der verringerten Rückresorption von Na+ in proximal gelegenen Tubulusabschnitten ist spätdistal das Na+-Angebot erhöht), andererseits auf einer durch den Kochsalzverlust bedingten Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems.
  • Hypotonie, Kollapsneigung
  • Exsikkose, Thromboseneigung
    • Bei rascher Ödemausschwemmung mit stark wirkenden Diuretika kommt es infolge des Verlusts an Plasmaflüssigkeit, der nicht schnell genug aus dem Extravasalraum ersetzt werden kann, zu einer Exsikkose mit einer Erhöhung des Hämatokrits und damit zu einer Zunahme der Blutviskosität, wodurch die Thromboseneigung gesteigert wird.

Bemerkungen

  • Die hier genannten - und auch die bei den einzelnen Saluretika-Typen aufgeführten - Nebenwirkungen sind in hohem Maße dosisabhängig. Wird, den heutigen Erkenntnissen folgend (z.B. bei einer Hypertoniebehandlung), wesentlich niedriger als früher dosiert, sind sie meist kaum von Bedeutung.
  • Bei richtiger Indikation und Dosierung gehören Saluretika zu den besonders gut verträglichen Wirkstoffen.

Arzneimittelinteraktionen

Sequentielle Nephronblockade mit Saluretika

  • Da ein Saluretikum nur an einem Teil des Tubulussystems angreift und somit in weiter distal gelegenen Abschnitten eventuell eine verstärkte (kompensatorische) Rückresorption der zuvor nicht wiederaufgenommen Ionen auftritt, ist die sequentielle Nephronblockade durch zwei (oder mehr) Diuretika mit unterschiedlichem Angriffsort ein pathophysiologisch einleuchtendes Konzept.
  • Seine klinische Relevanz wird beispielsweise bei der Behandlung von Niereninsuffizienten mit der Kombination eines Schleifendiuretikums und einem Thiazid-Diuretikum deutlich:
    • Niedrige Dosen der Kombination sind wirksamer als die hochdosierte Monotherapie mit einem Schleifendiuretikum.

Pharmakologie

Pharmakodynamik

Wirkmechanismen

  • Alle Saluretika hemmen die Resorption von Na+ (und Cl-).
  • Diese Hemmung führt sekundär zu einer Verminderung der Wasserresorption und somit zu einer erhöhten Harnmenge.
  • Die genauen Wirkmechanismen sind bei den einzelnen Typen angegeben, eine Übersicht findet sich jedoch bereits hier:
    Substanzgruppe Primärer Wirkort Wirkmechanismus
    Aldosteron-Antagonisten Spätdistaler Tubulus und Sammelrohr Kompetitive Hemmung der Wechselwirkung von Aldosteron mit seinem Rezeptor
    Carbonatanhydratase-Hemmstoffe Proximaler Tubulus Blockade der Carbonatanhydratase
    Cycloamidin-Derivate Spätdistaler Tubulus und Sammelrohr Blockade von Na+-Kanäle an der luminalen Membran; Hemmung des Na+/H+-Antiports (?)
    Schleifendiuretika Dicker, aufsteigender Teil der Henle-Schleife Hemmung des Na+/K+/2Cl--Transporters
    Thiazide Frühdistaler Tubulus Hemmung des Na+/Cl--Transporters

Bemerkungen

  • Optimal wäre ein Wirkstoff, der dem Organismus Elektrolyte im gleichen Konzentrationsverhältnis entziehen würde, wie sie in der extrazellularen Flüssigkeit vorliegen.
  • Ein solches Diuretikum gibt es - zumindest als Monosubstanz - jedoch nicht:
  • Es wird daher versucht mit entsprechenden Kombinationen verschiedener Wirkstoffe (z.B. durch die gleichzeitige Gabe eines Thiazids oder eines Schleifendiuretikums mit einem kaliumsparenden Wirkstoff trotz verstärkter Na+- und Cl--Ausscheidung eine neutrale Bilanz für K+ und mg2+ zu erreichen.
    • Da dies jedoch nur bedingt gelingt, ist eine sorgfältige Überwachung der Blutelektrolytwerte, insbesondere des Kaliumblutspiegels, auch bei der Anwendung solcher Kombinationen dringend zu empfehlen.
  • Neben den direkten renalen Effekten weisen viele Saluretika, je nach Art der Diuretika-Gruppe, auch indirekte, renal-vermittelte Wirkungen auf, die extrarenal in Erscheinung treten.
    • So beruht der nach intravenöser Applikation sehr rasch (noch deutlich vor dem Einsetzen der Diurese) auftretende günstige Effekt der Schleifendiuretika bei der akuten Herzinsuffizienz auf einer durch die Freisetzung von Prostaglandinen hervorgerufenen Vasodilatation (v.a. venöser Gefäße).
    • Die antihypertensive Wirkung der Saluretika ist zumindest teilweise auch auf die verminderte Gefäßreagibilität aufgrund des verminderten Natriumgehalts der Gefäßmuskulatur zurückzuführen.
  • Das kaliumsparende Diuretikum Triamteren besitzt dagegen eine echte extrarenale antiarrhythmische Wirkungskomponente, die sich nicht durch die Kaliumretention begründen lässt, da das zur gleichen Diuretikagruppe gehörende Amilorid diese Eigenschaft nicht besitzt.
  • Die Wirkorte der einzelnen Typen bestimmen ihr Wirkprofil und wichtige Nebenwirkungen.
  • Ein groben Überblick über die Wirkorte am Tubulusapparat der wichtigsten Saluretika gibt die folgende Abbildung:

Pharmakokinetik

  • Die weitgehende "Spezifität" der Saluretika entsteht dadurch, dass sie vom Tubuluslumen aus wirken, wo sie durch die tubuläre Sekretion und die tubuläre Wasserresorption höher dosiert vorliegen als im Rest des Körpers. Dort sind sie zwar theoretisch ebenfalls wirksam, bei therapeutischer Dosierung wird hier allerdings die Wirkschwelle nicht erreicht, so dass keine systemischen Wirkungen auftreten.
 

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